SENSISO que é a Tabela 38
A ANS mantém a terminologia unificada da saúde suplementar, a TUSS. Dentro dela, a Tabela 38 traz os motivos de glosa: os códigos que as operadoras usam para dizer por que não pagaram uma guia ou um item.
Muitas operadoras também usam códigos próprios, além dos da Tabela 38. Por isso o cadastro de motivos da clínica precisa aceitar os dois.
O código da operadora não diz quem errou
O motivo da operadora descreve o problema do ponto de vista dela, por exemplo uma guia sem assinatura ou um procedimento não autorizado. Ele não diz onde, dentro da clínica, o erro nasceu.
A mesma glosa por falta de assinatura pode ser da recepção, que não pediu a assinatura, ou do médico, que não carimbou. Sem essa segunda informação, a gestão sabe quanto perdeu, mas não sabe o que mudar.
Motivo interno e responsável
A solução é registrar, junto com o código da operadora, um motivo interno e um responsável. Uma lista curta resolve a maior parte dos casos:
- Guia, senha ou carteirinha errada: recepção.
- Falta de assinatura do paciente ou de pedido médico: recepção.
- Falta de carimbo ou de assinatura do médico: médico.
- Exame trocado ou faltando: recepção ou laboratório.
- Valor ou código errado: faturamento.
- Regra da própria operadora: operadora.
Ligando cada código da operadora a um motivo interno, o responsável já vem preenchido e só é trocado quando o caso foge do comum.
Acatar ou recorrer
Nem toda glosa merece recurso. Uma regra simples ajuda a decidir:
- Erro nosso e sem conserto: acatar, registrando o motivo interno e o responsável.
- Erro nosso com documento que prova o atendimento: recorrer, anexando o que faltou.
- Discordância da regra da operadora: recorrer com o argumento, dentro do prazo do contrato.
Glosa acatada não precisa virar desconto no salário de ninguém. Ela funciona melhor como indicador de qualidade: mostra onde treinar e onde mudar o processo.
Os relatórios que mudam o mês seguinte
Com o motivo e o responsável registrados, três visões passam a existir:
- Por convênio: qual operadora mais glosa e quanto foi recuperado no recurso.
- Por motivo da operadora: os códigos que mais se repetem.
- Por motivo interno e responsável: quem mais gera glosa e por quê.
É a terceira visão que muda o processo. Se a maior parte das glosas acatadas é de assinatura na recepção, o caminho é treinar a recepção e conferir a assinatura antes do lote.
Como o SENSIS ajuda
No SENSIS, a glosa é tratada dentro do faturamento de convênios:
- Tabela 38 da ANS no sistema: no retorno do convênio basta o código e o motivo aparece escrito.
- Códigos próprios das operadoras, importados e ligados a um motivo interno.
- Acatar pede motivo interno e responsável (recepção, médico, faturamento, operadora ou laboratório), como indicador de qualidade, sem desconto.
- Recurso com data, protocolo e argumento, e o valor recuperado volta para o financeiro.
- Visão analítica e sintética, com filtros por convênio, empresa, responsável e código.
Dúvidas frequentes
O que é a Tabela 38 da ANS?
É a tabela da terminologia TUSS com os motivos de glosa que as operadoras usam para informar por que uma guia ou um item não foi pago.
As operadoras usam só a Tabela 38?
Não. Muitas usam também códigos próprios. O ideal é cadastrar os dois e ligar cada código a um motivo interno da clínica.
Como saber quem causou a glosa?
Registrando, além do código da operadora, um motivo interno e um responsável (recepção, médico, faturamento ou operadora) cada vez que a glosa é acatada.
Toda glosa deve ser recorrida?
Não. Erro da clínica sem documento que prove o atendimento costuma ser acatado e registrado. Recorre-se quando há documento ou quando a clínica discorda da regra aplicada.