Pré-auditoria de guias: pare de descobrir a glosa quando o dinheiro vem menor

O que é pré-auditoria de guias

Pré-auditoria é a conferência de cada guia antes de ela entrar no lote de faturamento. Em vez de esperar a operadora apontar o erro, a própria clínica procura o problema enquanto o paciente, a recepcionista e o médico ainda estão por perto.

Ela não substitui a auditoria do convênio. Ela existe para que a auditoria do convênio não encontre nada.

Por que a glosa chega tão tarde

O caminho de uma guia é longo: recepção, coleta ou consulta, laboratório, faturamento, lote, envio, análise da operadora, demonstrativo. Cada etapa passa a guia para a seguinte sem olhar para trás.

• A recepção quer atender rápido e liberar a fila.
• O faturamento só vê a guia semanas depois, quando monta o lote.
• A operadora só responde depois de processar o lote inteiro.

Quando o erro aparece, ninguém lembra do atendimento. O faturamento cobra a recepção, a recepção não sabe o que corrigir, e o valor fica perdido ou vira um recurso trabalhoso.

O que conferir em cada guia

Uma boa lista de conferência é curta e objetiva. Comece pelo que mais derruba guia:

1. Número da guia e da carteirinha iguais aos do atendimento no sistema.
2. Procedimentos: o que foi feito está na guia, com o código certo, e nada a mais.
3. Autorização: senha e validade, quando o convênio exige.
4. Assinatura do paciente no campo certo.
5. Carimbo e assinatura do médico, com o conselho legível.
6. Pedido médico anexado, quando o convênio pede.
7. Datas coerentes entre solicitação, autorização e atendimento.

Cada convênio tem as suas exigências. Vale montar a lista por convênio, e não uma lista única para todos.

Na hora ou no fim do dia?

As duas coisas. Parte da conferência deve acontecer no balcão, no momento em que a recepção abre o atendimento: guia com tamanho errado, número inventado só para passar, carteirinha igual à guia, retorno fora do prazo. Isso o sistema consegue barrar na hora.

A outra parte depende do papel: assinatura, carimbo, pedido anexado. Essa conferência funciona melhor no fim do dia, com as guias reunidas. Um jeito prático é a folha de rosto: uma página com o número do atendimento que vai na frente das guias de cada paciente. A recepção escaneia a pilha do dia em um arquivo só, e a folha de rosto separa um atendimento do outro.

Cada problema com dono e prazo

Conferir sem dar destino ao erro não resolve. Cada apontamento precisa dizer três coisas: o que está errado, quem corrige e até quando.

• Crítica: impede o faturamento, como número de guia diferente do atendimento.
• Pendência: precisa ser resolvida antes do lote, como assinatura faltando.
• Alerta: merece um olhar, mas não trava, como uma data muito distante.

Com o responsável definido, a recepção recebe só o que é dela, o médico só o que é dele, e a discussão entre recepção e faturamento perde o motivo.

Onde a tecnologia ajuda

Conferir guia por guia, à mão, é exatamente o tipo de trabalho repetitivo que consome a equipe do faturamento. Hoje um sistema consegue ler a guia escaneada, comparar com o atendimento e com as regras do convênio e mostrar à equipe só o que precisa de atenção.

O papel das pessoas muda: em vez de procurar o erro, elas decidem o que fazer com ele. E o lote passa a aceitar só guia validada, o que fecha a porta para o erro chegar ao convênio.

Dúvidas frequentes